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长新冠,或因微血栓和内皮功能障碍!ESC科学声明

浏览次数:588发布日期:2023-05-17

  近期发布的中国共识指出,新冠病毒感染后3个月时有持续心脏相关症状或新发相关症状,包括胸痛、胸闷、心悸、气短或体位性心动过速,且至少持续2个月,但心血管相关检查未见异常,可考虑为新冠病毒感染后状态,即“长新冠”。

  近日,欧洲心脏病学会(ESC)工作组发布了长新冠心血管症状的诊治策略科学声明。

  声明指出,心血管症状是长新冠患者的第三大常见表现。但根据相关的危险因素,可以计算重症新冠患者的长新冠风险,但难以预测轻度和非住院患者是否会发生长新冠。

  声明认为,微血管和大血管内皮功能障碍、凝血障碍和微血栓,可能是长新冠患者持续存在心血管症状的原因。

  而根据目前的证据,病毒在心肌中持续存在,不太可能导致新冠感染的心血管后遗症。

  内皮细胞损伤被认为是重症新冠患者的病理学基础,并导致长期心血管并发症。

  即使检测不到病毒,微血栓形成、毛细血管不完整、血流动力学紊乱和摄氧减少等病理过程仍然存在。

  这些病理过程可导致微血管和肺泡气体交换功能障碍,进一步导致包括心脏、大脑、肺和肾脏在内的多个器官出现低氧血症和并发症。

  检查异常有不确定性

  一般来说,需要住院治疗的新冠患者有更严重的心血管症状,无症状或轻中度症状患者心血管症状较轻。

  对于有相关症状的患者,首先是排除明确的器质性病变,例如新出现的自身免疫性、慢性心肌炎、肺纤维化,或既往疾病的进展,如慢性阻塞性肺病、冠脉疾病、慢性肾功能异常、糖尿病、自身免疫性疾病等。

  需要指出的是,肌钙蛋白升高的住院患者,院内和12个月的死亡率分别高达28.6和33.2%。

  研究发现,一些患者出现了暂时或持续心电图和动态心电图异常,包括窦性心动过速、非特异性ST段变化、ST段抬高而无心肌损伤、T波异常、QT间期延长、低电压、新发完全或不完全束支传导阻滞。

  长新冠患者还有可能发发现有心脏超声异常,包括左室和右室重构、舒张和收缩功能障碍、肺动脉高压、心包积液、左心室或右心室整体纵向应变减少。

  心脏磁共振(MRI)检查可发现长新冠患者存在持续的心肌水肿、炎症、纤维化、左室和右室功能受损以及心包增厚和/或积液。

  有新发症状的长新冠患者经18F-FDG PET/CT检测,发现左心室侧壁和下外侧壁的18F-FDG-PET摄取较高,提示“心肌疲劳综合征(myocardial fatigue syndrome)”。

  但声明指出,在某些患者群体中发现的异常,很难说也适用于其他群体。虽然一些长新冠患者会出现心脏异常,但在某些情况下,可能在感染新冠前就已经存在问题,由于缺少与感染前的比较,因此很难评估是感染导致的异常。

  长新冠的心血管症状中,新发高血压和糖尿病分别高达10%和2.4%。有研究发现,新冠肺炎引起的迟发性多系统炎症综合征(MIS)并伴川崎综合征心血管受累。MIS是罕见并发症,其特征是全身性高炎症伴心血管疾病。

  长新冠的特异性生物标志物缺乏

  大多数生物标志物研究都是小样本研究,并且缺乏先前病毒感染的明确诊断、纵向评价、适当的匹配对照组以确定长新冠的特异性生物标志物,未使用独立人群评估生物标志物与有心血管症状的长新冠患者的相关性。

  目前缺乏长新冠的特异性生物标志物。现有的循环生物标志物、凝血和炎症标志物对长新冠的存在或预后都没有很高的预测性。

  需要进一步的研究来评估这些生物标志物在长新冠期间的纵向演变,代谢表型研究已被用于寻找新的长新冠预测标志物,但处于探索阶段。

  新冠感染者应注意筛查心血管问题

  ESC心脏病学实践委员会发表的关于评估和管理长新冠患者心血管症状的立场文件指出,长新冠心血管症状很难与肺纤维化、慢性血栓栓塞、胃肠或外周肌肉或关节疾病等其他器官疾病引起的心脏疲劳综合征区分。

  建议:(1)在新冠PCR检测转阴后,应对所有新冠患者常规检测肌钙蛋白,这样可发现更多的亚临床心脏并发症。

  (2)对所有长新冠患者,应检查CRP、D-二聚体、心电图和胸片和疾病情况(包括肾脏、肌肉和骨骼、风湿病等)。

  (3)对新冠感染后一个月时有症状且有心脏病史的患者检查心脏情况,包括心电图、实验室检查、心脏超声、动态心电图、胸片和肺功能等。

  (4)对于有心脏病史但新冠感染后3个月的无症状患者,用心电图、实验室检查、心脏超声筛查心脏病。如有必要,应考虑进一步的具体调查(例如负荷试验、动态心电图)。

  (5)对有症状、未住院且无心血管病史的轻中度新冠感染的长新冠患者进行心电图和实验室检查。择期进行超声心动图、动态心电图、胸片和肺功能检查。

  (6)运动员在大量运动前行心脏MRI检查。

  (7)所有新冠住院患者、有心血管病史和有心血管症状的长新冠患者进行心血管康复。

  (8)对新冠感染后新发心血管病患者进行心脏MRI检查。

  来源:

  [1] Long COVID and the cardiovascular system-elucidating causes and cellular mechanisms in order to develop targeted diagnostic and therapeutic strategies: a joint Scientific Statement of the ESC Working Groups on Cellular Biology of the Heart and Myocardial and Pericardial Diseases. Cardiovasc Res. 2023, 119(2): 336-356.

  [2] 国家老年医学中心,中国老年医学学会心电与心功能分会,北京医学会心血管病学分会影像学组,中国医药卫生文化协会心血管健康与科学运动分会. 新型冠状病毒感染相关心肌损伤、心肌炎和感染后状态管理专家共识(第二版) .中国循环杂志, 2023,38: 105-115. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.02.001.


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